Diz Osteoartritinde İyontoforez Yönteminin Etkinliği

Özet

Amaç: Osteoartrit, yetiyitimine neden olabilen en yaygın görülen eklem hastalığıdır. Tedavide asıl amaç, ağrıyı azaltmak, fonksiyonel aktiviteyi devam ettirmek, ve deformiteyi en aza indirmektir. Osteoartrit tedavisinde farmakolojik ve non-farmakolojik farklı tedavi seçenekleri önerilmektedir. Non-farmakolojik yaklaşımlar arasında sıcak tedavi, egzersiz, elektrik stimülasyonu, tedavi edici ultrason, iyontoforez ve fonoforez sayılabilir. Çalışmamızın amacı, diz osteoartritinde iyontoforez yönteminin etkinliğini retrospektif olarak değerlendirmekti.

Yöntem ve Gereçler: Çalışma grubu, diz osteoartriti tanısı ile ketoprofen jel iyontoforezi uygulanmış olan 40 hastadan oluşturuldu. Tedavi öncesi ve sonrası ağrı, fonksiyonel durum ve fiziksel kısıtlılık sırasıyla görsel analog skala, McMaster Universities Osteoarthritis Index, ve Lequesne indeksi ile değerlendirildi.

Bulgular: Tedavi öncesi ve sonrası değerlendirmelerde tüm parametrelerde anlamlı fark vardı (p <0.05). Tedavi sonrası ağrıda azalma, fonksiyonel aktivitede artış saptandı.

Sonuç: Bu sonuçlara göre, iyontoforez, diz osteoartritinde ucuz ve invazif olmayan, uygulanması kolay alternatif bir tedavi yöntemi olarak düşünülebilir. (Turk J Rheumatol 2009; 24: 136-9)

Giriş

Osteoartrit, sık karşılaşılan kronik eklem hastalığıdır, yaşla birlikte prevelansı artar[1]. Etiyolojisinde genetik yatkınlık, diyet alışkanlıkları, estrojen kullanımı, kemik dansitesi gibi sistemik etkilerin yanında, kas gücü, eklem esnekliği ve obezite, biyomekanik faktörler gibi birçok faktör sorumlu tutulmuştur. Menapoz sonrası dönemde görülme sıklığının artması ve hormon replasman tedavisi alan kadınlarda daha az görülmesi osteoartrit etyolojisinde seks hormonlarının rolü olduğunu düşündürmektedir. Yüksek östrojen seviyesi ile kemik mineral yoğunluğu arasında pozitif ilişki olduğu bilinmesine rağmen kemik mineral yoğunluğu yüksek olanlarda osteoartritin daha fazla görüldüğü ileri sürülmüştür[2].

Osteoartritte, en önemli klinik bulgu ağrıdır[3]. Hastalık ilerlediği zaman hareket kısıtlılığına neden olur ve günlük yaşam aktivitelerinin devam ettirilmesini ve yaşam kalitesini olumsuz yönde etkileyebilir. Osteoartrit tedavisinde amaç, ağrının azaltılması, mobilitenin artırılması, sakatlığın engellenmesine yöneliktir; hasta eğitiminden, çeşitli fizik tedavi modaliteleri, egzersiz, ilaç tedavisi ve sonunda da cerrahi girişime kadar değişen geniş bir yelpazeyi içerir[4]. Bu tedavilere ek olarak farklı ilaçların non invazif yollarla vücuda sokulmasını sağlayan iyontoforez yöntemi de kullanılan yöntemler arasındadır. Elektrik akımı yardımıyla vücuda ilaç verme düşüncesi oldukça eski yıllara dayanmaktadır[5]. İyontoforez uygulamasında, iyonize olabilen ilaçların elektrik akımı verilerek, cilt altı dokulara geçişinin sağlanması amaçlanmaktadır.

Diz osteoartriti olan hastalarda iyontoforez yönteminin etkinliği ve fonksiyonel durum ve fiziksel kısıtlılık üzerine etkileri retrospektif olarak değerlendirildi.

Hastalar ve Yöntemler

Polikliniğimize diz ağrısı yakınması ile başvuran ve Amerikan Romatizma Birliği (ACR) kriterlerine[6] göre diz osteoartriti tanısı ile fizik tedavi programına alınan 40 hasta dahil edildi.

Genel klinik uygulamada geçerli olduğu üzere hastaların detaylı anamnezleri alınarak, sistemik ve lokomotor sistem muayeneleri yapıldı. Rutin kan testleri yapıldı, her iki diz grafisi ayakta çekildi. Diz eklemi çevresinde yara, skar dokusu, veya inflamasyon olanlar, diz eklemine intraartiküler enjeksiyon yapılmış olanlar, sistemik enfeksiyon hastalığı olanlar tedaviye alınmadı.

Çalışmada, retrospektif olarak her iki dizine ketoprofen %2.5’lik jel ile iyontoforez uygulanmış, ayrıca ev egzersiz programı verilmiş olan toplam 40 değerlendirildi.

Ketoprofen aniyonik, negatif yüklü bir nonsteroid antiinflamatuvar ilaçtır. Uygulamamızda aktif olan negatif elektroda konularak kullanıldı. İyontoforez uygulamasında akım şiddeti genellikle 0.5 mA/cm2 (0.25-2.5 mA/cm²) olarak önerilmektedir[7-9]. Bizim uygulamamızda hasta 0.5 mA/cm² akımı hissedebiliyordu ancak ağrı ve yanma hissetmiyordu, yanık komplikasyonuyla karşılaşılmadı. Tedaviye aldığımız hastalar arasında aktif artriti olan hastamız yoktu. Eklem efüzyonu olan hastalarda deksametazon iyontoforezi önerilen bir tedavi seçeneğidir, diz osteoartritinde konvansiyonel tedaviler kadar etkili olduğu bildirilmiştir[10]. Kliniğimizde, iyontoforez uygulaması tedavi öncesi her iki diz eklemi temizlendikten sonra jel sürülüp üzerine negatif kutuplu elektrod, 20 cm uzağına pozitif kutuplu elektrod bağlandıktan sonra kombine elektroterapi cihazı ile 0.5 mA/cm² dozunda 15 dakika süre ile toplam 15 seans galvanik akım uygulanmak suretiyle yapılır.

Çalışmada, tedavi etkinliği diz osteoartriti tanısı ile fizik tedavi programına alınan her hastaya uygulanan Görsel Analog Skala (GAS)[11] McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC)[12], Lequesne Diz Eklemi Şiddet İndeksi[13] ve Sağlığı Değerlendirme Ölçeği (SDÖ)[14] ile sırasıyla ağrı, fonksiyonel durum ve fiziksel kısıtlılık sonuçlarına göre değerlendirildi.

GAS, hastanın istirahatte ve hareket sırasındaki ağrı şiddetini, hastanın ifadesine göre değerlendirir. Lequesne indeksi ağrı, maksimal yürüme kapasitesi ve günlük yaşam aktivitelerini içerir, puanlama hastanın verdiği cevaba göre yapılır ve puan arttıkça şiddet yükselmektedir. WOMAC indeksinde ağrı 5 soru (WOMAC 1), tutukluk 2 soru (WOMAC 2), fonksiyonel düzey 17 soru (WOMAC 3) ile değerlendirilir. Her bölüm için sorular 1-10 arasında puanlanır ve her bölüm için toplam skor tespit edilir.

İstatistiksel analiz, ‘SPSS for Windows 11.0’ programı kullanılarak yapıldı ve p <0,05 anlamlı olarak kabul edildi. Tedavi öncesi ve sonrası klinik parametreler Wilcoxon yöntemiyle karşılaştırıldı. Tanımlayıcı istatistik olarak ortalama±standart sapma ve ortanca (çeyreklikler) verilmiştir.

Bulgular

Toplam 40 hastanın 34’ü kadın, 6’sı erkekti. Yaş ortalaması 62.5±9.4, Beden Kitle İndeksleri (BKI) 29.0±6.5 olarak hesaplandı. Tablo 1’de görüldüğü gibi, tedavi öncesi ve sonrası değerlendirmelerde iki grup arasında GAS, WOMAC, Lequesne ve SDÖ skorları arasında anlamlı fark vardı (p <0.05) tedavi sonrası değerlendirmede, ağrı şiddeti azalmış ve fiziksel kısıtlılık azalmış, fonksiyonel kapasite artmış olarak bulundu.

Tablo 1. Diz osteoartriti olan hastalarda tedavi öncesi ve sonrası klinik parametrelerin karşılaştırılması

Tartışma

Osteoartrit, tüm toplumlarda en sık görülen eklem hastalığıdır, prevalansı yaşla birlikte artar ve hastalığın ilerlemesi, önemli ölçüde fonksiyonel yetersizliğe yol açabilir. Amerika Birleşik Devletleri’nde, eklem hastalığına bağlı ortaya çıkan disabilitenin değerlendirildiği bir çalışmada osteoartritin, romatoid artritten 7 kat daha fazla disabilite nedeni olduğu bildirilmiştir[15]. Osteoartritte farklı tedavi yöntemleri uygulanabilmekle birlikte henüz hastalığın ilerlemesini durduracak bir tedavi yöntemi mevcut değildir. Bu bakımdan tedavide hedef, ağrının azaltılması ve fonksiyonun iyileştirilmesi olmaktadır. Medikal tedavide en sık steroid olmayan antiinflamatuvar ilaçlar kullanılır ancak bu ilaçların kullanımında mutlaka potansiyel risk ve kazançlar gözden geçirilmelidir[16]. Çoğunlukla riskin kazançtan fazla olduğu akılda tutulmalıdır. Cerrahi müdahaleler, bazı durumlarda semptomları azaltır ancak invazif ve pahalı yöntemlerdir. Fizik tedavi modaliteleri, tedavi edici egzersizler ve ortotik cihazlar da nonfarmakolojik ve cerrahi dışı tedavi yöntemleridir[17].

Bizim çalışmaya aldığımız hastalar, Ketoprofen %2.5’lik jel ile iyontoforez uygulanmış olan hastalardı. Hastalarımızın, tedavi öncesi ve sonrası fiziksel kısıtlılık ve ağrı şiddeti, fonksiyonel iyileşme skoru sonuçları farklıydı. Tedavi sonrasında ağrı ve fiziksel kısıtlılıkta azalma, fonksiyonel iyileşme skorlarında artış saptandı.

Antiinflamatuvar ilaçlar lokal olarak farklı şekillerde uygulanabilmektedir, en sık konvansiyonel jel formunda cilt üzerine sürülerek uygulanmakla birlikte iyontoforez ve fonoforez yöntemleri de kullanılmaktadır. Bu yöntemler, kullanılan ilacın sistemik yan etkilerinin en aza indirilmesini ve istenilen bölgede daha yüksek konsantrasyona ulaşabilmesini sağladığı için avantajlı görünmektedir[18,19]. Galvanik iyontoforez uzun zamandır bilinen ve elektrik akımı ile aktif iyonların epidermis ve mukoz membranlar içine verilmesini sağlayan bir elektroterapi yöntemidir. Ketoprofen, antiinflamatuvar etkisi aspirinden daha güçlü bir nonsteroid antiinflamatuvar ilaçtır[19]. Ketoprofen jelin iyontoforez yöntemine uygun olduğu ve uygulanan bölgede istenilen konsantrasyona ulaşabildiğine dair çalışma sonuçları vardır. Tashiro ve ark.[20] çalışmalarında ketoprofen jel iyontoforezi yapılan bölgede kutanöz ven örneklerinde ketoprofen konsantrasyonunu sistemik ven örneklerine göre daha yüksek bulmuşlar ve ketoprofen jel iyontoforezinde uygulama yapılan alanda yüksek konsantrasyona ulaşabildiğini bildirmişlerdir[21,22]. Benzer bir çalışmada, ketoprofen jel iyontoforezi sonrası uygulanan bölgede cilt ve cilt altında ketoprofen birikimine rastlanmadığı, istenilen derin dokuya tamamının absorbe olduğu gösterilmiştir[23].

Diz osteoartritinde iyontoforez ve fonoforez yöntemlerinin etkili olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur. Madenci ve ark.[5] diz osteoartriti olan hastalarda ibuprofen iyontoforezi ve fonoforezi sonuçlarını karşılaştırdıkları çalışmalarında her iki grupta da fonksiyonel kısıtlılıkta azalma ve yaşam kalitesinde düzelme sağlandığını bildirmişlerdir. Kozanoğlu ve ark.[24] çalışmalarında diz osteoartritinde iyontoforez ve fonoforez tedavilerinin etkili olduğunu ancak etkinlik yönünden birbirine üstünlükleri olmadığını bildirmişlerdir. Bir başka araştırmada, diz osteoartritinde sodyum salisilat ile iyontoforez tedavisinin TENS’e göre ağrı ve fonksiyonel iyileşmede daha etkili olduğu bildirilmiştir[9].

İyontoforez, noninvazif, ağrısız, ve güvenilir bir yöntemdir, özellikle sistemik ilaç kullanımının gerekli olmadığı veya kontrendike olduğu durumlarda alternatif yöntem olarak düşünülebilir.

Diz osteoartritinde selekoksib, plasebo ve ketoprofen iyontoforezi etkinliklerinin karşılaştırıldığı çalışmada oral selekoksib ile ketoprofen iyontoforezinin etkinliklerinin benzer ve plasebodan üstün olduğu bildirilmiştir. Yan etki açısından ise selekoksib kullanılan grupta miyokard infarktüsü ve anjina ile karşılaşılırken iyontoforez grubunda herhangi bir yan etki ile karşılaşılmamıştır. Ayrıca, celokoksib grubunda gastrointestinal yan etkiler de plasebo ve iyontoforez grubundan daha fazla ortaya çıkmıştır[18].

Topikal nonsteroid antiinflamatuvar jellerin hafif bir masajla cilde sürüldükten sonra stratum korneumda kaldığı ve kas ve eklem içerisine yeterli düzeyde absorbe edilemediği gösterilmiştir[25]. Oysa iyontoforez yönteminde kullanılan jeller kas ve eklem dokuda istenilen konsantrasyona ulaşabilmektedir. İyontoforez uygulamasından sonra sistemik dolaşımda tespit edilen ilaç düzeylerinin önerilen günlük maksimum düzeyin üzerine çıkmadığı tespit edilmiştir, bu yönüyle de güvenilir bir yöntem olarak düşünülebilir[18,26].

Sonuç olarak iyontoforez yöntemi invaziv olmayan, kolay uygulanabilen, oral medikal tedavilere göre yan etkisi az, konvansiyonel fizik tedavi yöntemlerine (yüzeyel sıcak, derin sıcak, analjezik akım) göre tedavi süresi kısa, cerrahi tedavilere göre daha ucuz ve invaziv olmayan bir tedavi yöntemidir. Diz osteoartritinin oldukça sık görülen bir hastalık olması, bu hastaların sürekli ilaç kullanmak zorunda oldukları, ve ilaç yan etkileriyle özellikle gastrointestinal yan etkilerle sık karşılaştıkları düşünülürse iyontoforez yöntemi etkili, güvenilir, alternatif bir tedavi yöntemi olarak düşünülebilir.

Çıkar Çatışması
Yazarlar, herhangi bir çıkar çatışmasının söz konusu olmadığını bildirmişlerdir.

Kaynaklar

1. Pendleton A, Arden N, Dougados M, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW. EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2000; 59: 936-44.
2. Garstang SV, Stitik TP. Osteoarthritis: epidemiology, risk factors, and pathophysiology. Am J Phys Med Rehabil. 2006; 85 (11 Suppl): 2-11.
3. Roddy E, Doherty M. Guidelines for management of osteoarthritis published by the American College of Rheumatology and the European League Against Rheumatism: why are they so different? Rheum Dis Clin North Am 2003; 29: 717-31.
4. Gürer G, Şendur ÖF, Ay Cavidan. Diz osteoartritli hastalarda fizik tedavinin ağrı ve günlük yaşam aktivitesine etkileri. Romatizma 2005; 2: 20.
5. Madenci E, Gürsoy G, Büyükbeşe İA. Diz osteoartritli olgularda iyontoforez ve fonoforez yöntemlerinin etkinliklerinin ve yaşam kalitesine olan etkilerinin karşılaştırılması. Romatol Tıb Rehab 2002; 13: 98-101.
6. Altman RD. Criteria for classification of clinical osteoarthritis. J Rheumatol 1991; (suppl 27)18: 10-2.
7. Chandrashekar NS, Shobha Rani RH. Microprocessorcontrolled iontophoretic drug delivery of 5-fluorouracil: pharmacodynamic and pharmacokinetic study. J BUON 2007; 12: 529-34. 2.
8. Andrieu-Soler C, Doat M, Halhal M, Keller N, Jonet L, BenEzra D, et al. Enhanced oligonucleotide delivery to mouse retinal cells using iontophoresis. Mol Vis 2006; 12: 1098-107.
9. Yıldırım K, Karatay S, Şisecioğlu M, Uğur M, Şenel K. Diz osteoartritli hastaların tedavisinde iyontoforez ve fonoforez. Türk Fiziksel Tıp ve Reh. Derg 2004; 50.
10. Akinbo SR, Aiyejusunle CB, Akinyemi OA, Adesegun SA, Danesi MA. Comparison of the therapeutic efficacy of phonophoresis and iontophoresis using dexamethasone sodium phosphate in the management of patients with knee osteoarthritis. Niger Postgrad Med J 2007; 14: 190-4.
11. Price DD, McGrath PA, Rafii A, Buckingham B. The validation of visual analogue scales as ratio scale measures for chronic and experimental pain. Pain 1983; 17: 45-56.
12. Stratford PW, Kennedy DM, Woodhouse LJ, Spadoni GF. Measurement properties of the WOMAC LK 3.1 pain scale. Ostearthritis Cartilage 2007; 15: 266-72.
13. Lequesne MG. The algofunctional indices for hip and knee osteoarthritis. J Rheumatol 1997; 24: 779-81.
14. Küçükdeveci AA, Sahin H, Ataman S, Griffiths B, Tennant A. Issues in crosscultural validity: example from the adaptation, reliability and validity testing of a Turkish version of the Standford Health Assessment Questionnaire. Arthritis Rheum (Arthritis Care & Research) 2004; 51: 14- 19.
15. Akyüz G. Osteoartroz tanımı, sınıflandırılması ve epidemiyolojisi. Gökçe Kutsal Y, editör. Modern Tıp Seminerleri: 7. Ankara: Güneş Kitabevi; 2000, s. 13-18.
16. Todd PA, Clissold SP. Naproxen; A reappraisal of its pharmacology and therapeutic use in rheumatic diseases and pain states. Drugs 1990; 40: 91-137.
17. Mullen PD, Laville EA, Biddle AK, Lorig K. Efficacy of psychoeducational interventions on pain, depression, and disability in people with arthritis: a meta-analysis. J Rheumatol 1987; 14: 33-9.
18. Cevc G, Schätzlein A, Richardsen H. Ultradeformable lipid vesicles can penetrate the skin and other semipermeable barriers unfragmented. Evidence from double label CLSM experiments and direct size measurements. Biochim Biophys Acta 2002; 19: 21-30.
19. Rother M, Lavins BJ, Kneer W, Lehnhardt K, Seidel EJ, Mazgareanu SEfficacy and safety of epicutaneous ketoprofen in Transfersome (IDEA-033) versus oral celecoxib and placebo in osteoarthritis of the knee: multicentre randomised controlled trial. Ann Rheum Dis 2007; 66: 1178-83.
20. Tashiro Y, Shichibe S, Kato Y, Hayakawa E, Itoh K. Effect of lipophilicity on in vivo iontophoretic delivery. I. NSAIDs. Biol Pharm Bull 2001; 24: 278-83.
21. Tashiro Y, Kato Y, Hayakawa E, Ito K.Iontophoretic transdermal delivery of ketoprofen: effect of iontophoresis on drug transfer from skin to cutaneous blood. Biol Pharm Bull 2000; 23: 1486-90.
22. Tashiro Y, Kato Y, Hayakawa E, Ito K. Iontophoretic transdermal delivery of ketoprofen: novel method for the evaluation of plasma drug concentration in cutaneous vein. Biol Pharm Bull 2000; 23: 632-6.
23. Panus PC, Ferslew KE, Tober-Meyer B, Kao RL. Ketoprofen tissue permeation in swine following cathodic iontophoresis. Phys Ther 1999; 79: 40-9.
24. Kozanoglu E, Basaran S, Guzel R, Guler-Uysal F. Short term efficacy of ibuprofen phonophoresis versus continuous ultrasound therapy in knee osteoarthritis. Swiss Med Wkly 2003; 133: 333-8.
25. Kretsos K, Kasting GB. Dermal capillary clearance: physiology and modeling. Skin Pharmacol Physiol 2005; 18: 55-74.
26. Jamali F, Brocks DR. Clinical pharmacokinetics of ketoprofen and its enantiomers. Clin Pharmacokinet 1990; 19: 197-217.