Kronik Bel Ağrısı, Risk Faktörleri ve Kemik Mineral Yoğunluğu Üzerine Etkisi

Bedriye Mermerci Başkan, Filiz Sivas, Tuba Güler, Kürşat Özoran

Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 1. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniği, Ankara, Türkiye

Anahtar Kelimeler: Kronik bel ağrısı, kemik mineral yoğunluğu, risk faktörleri

Özet

Amaç: Bu çalışmanın amacı, kronik bel ağrısı (KBA) olan premenopozal kadın hastalarda kemik mineral yoğunluğunu (KMY), karın ve sırt kasları gücünü araştırmak ve bu parametreler üzerine etkili olabileceği düşünülen risk faktörlerini belirlemekti.

Yöntem ve Gereçler: Çalışmaya 50 premenopozal KBA'lı kadın hasta ve kontrol grubu olarak sağlıklı 30 kadın alındı. Fizik muayene, rutin kan ve idrar tetkikleri yapıldı. Hastalara anamnezde yaş, boy, kilo, eğitim düzeyi, bel ağrısı süresi, çalıştıkları iş türü, günlük sportif faaliyetleri, sigara, alkol, kafein tüketimleri ve çocuk sayısı soruldu. Bel ağrısının şiddeti İstanbul Bel Ağrısı Disabilite İndeksi (İBAÖ), ağrının hasta psikolojisi üzerine olan etkisi Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ) kullanılarak değerlendirildi. Karın ve sırt kasları gücü manuel yöntemle değerlendirildi. KMY ölçümleri sağ önkol, sağ kalça ve lomber vertebra bölgelerinden yapıldı.

Bulgular: KMY değerleri yönünden iki grup arasında hiçbir lokalizasyonda anlamlı fark saptanmadı. Kontrol grubunda karın ve sırt kaslarının hasta grubuna göre anlamlı derecede kuvvetli olduğu bulundu. KBA'lı hastalarda hastaların vücut kitle indeks (VKİ)'leri ile Ward's üçgeni, femur boynu, önkol ultradistal bölgesi ve önkol total KMY değerleri arasında anlamlı ilişki olduğu saptandı. Hastaların çocuk sayısı ile femur boyun ve önkolun tüm lokalizasyonlarından yapılan KMY ölçümleri arasında anlamlı ilişkiler olduğu görüldü. Karın kas gücü ile kalça ve femur boyun bölgelerinin KMY değerleri arasında anlamlı negatif korelasyonlar saptandı.

Sonuç: Çalışma grubumuzun KMY ölçümleri kontrol grubu ile karşılaştırıldığında arada fark saptanmadı. Hasta grubunda KBA'ya yönelik olarak uygulanacak egzersiz programları ile hem KMY'de ilave kazanımlar sağlanırken, hem de KBA tedavisiyle memnuniyet düzeyi daha yüksek bir yaşam standartı elde edileceğini düşünmekteyiz. (Turk J Rheumatol 2009; 24: 172-7)

Giriş

Bel ağrısı yaygın, tedavisi masraflı ve sakatlayıcı kas iskelet sistemi semptomudur[1]. Yetişkin populasyonun %60-90'ında hayatlarının bir döneminde bel ağrısı gelişme riski vardır. Akut bel ağrılarının %30'u kronik bel ağrısına dönüşür[2]. Kronik bel ağrısı (KBA), tipik olarak 3 aydan daha uzun süren bel ağrısı olarak tanımlanır[3].

Yapılan son çalışmalarda bel ağrısının sebepleri ve risk faktörlerinin çok yönlülüğü üzerinde durulmuştur. Bu faktörler bel ağrısının önceki epizodlarını, yaşam biçimi, fiziksel özellik, kaldırma tekniği, psikososyal durum ve iş ortamını kapsar. Sağlık ve yaşam biçimiyle ilişkili risk faktörleri sigara içimi, alkol tüketimi ve egzersiz alışkanlığının olmayışıdır. Obezite, omurga uzunluğu, erektör spina kas enduransı, quadriceps kas gücü ve enduransı, abdominal kas enduransı, hamstring fleksibilitesi gibi fiziksel faktörler araştırılmış fakat sonuçlar ya çelişkilidir ya da birkaç çalışma ile sınırlı kalmıştır[4].

Kronik bel ağrılı hastalar, kas iskelet sistemine yük binmesini sağlayan egzersizler yapamadıklarından bu egzersizlerin kemik kitlesi üzerine olan olumlu etkisinden yoksun kalırlar[5]. Düşük fiziksel aktivite kronik bel ağrılı hastalarda kemik mineral içeriğinin normalden daha düşük olmasına yol açar[6].

Bu çalışmada kronik bel ağrısı olan kadın hastalarda ön kol, kalça, lomber bölgelerden kemik mineral yoğunluğu ve karın, sırt kası gücü ölçümleri yapılarak bel ağrısı risk faktörleri ile ilişkisi araştırıldı.

Hastalar ve Yöntemler

Çalışmaya 6 aydan uzun süredir mekanik bel ağrısı tanısı ile takip edilen 30-45 yaş arası 50 premenopozal kadın hasta dahil edildi. Kontrol grubu olarak aynı yaş grubundan bel ağrısı şikayeti olmayan 30 premenopozal kadın alındı. Çalışmaya alınan tüm hastalar çalışma hakkında bilgilendirilip, onayları alındı. Akut bel ağrısı (süre <3ay), nörolojik bulgu veren akut disk hernisi ve siyatalji, mekanik instabilite, inflamatuvar karakterde bel ağrısı, akut fraktürü olan, malignensi ve gebeliği olan, metabolik ve endokrin kemik hastalığı ve abdomino-pelvik organlardan yayılan ağrısı olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Hastaların konvansiyonel radyolojik tetkikleri yapıldı ve transizyonel vertebra, spondilolistezis, faset tropizmi gibi bel ağrısı nedenleri ekarte edildi.

Fizik muayeneyi takiben her hastaya, tam kan, eritrosit sedimentasyon hızı (ESR), C-reaktif protein (CRP), rutin biyokimyasal analiz, kalsiyum, fosfor, tiroid fonksiyon testleri (T3,T4,TSH), parathormon (PTH) ve idrar tetkiki yapıldı.

Hastalara anamnezde yaşları, boyları, kiloları, eğitim düzeyleri, bel ağrısı süreleri, çalıştıkları iş türü, günlük sportif faaliyetleri, sigara, alkol, kafein tüketimleri, çocuk ve doğum sayısı soruldu. Kafein tüketimini hesaplarken hastalara günde kaç fincan çay ve kahve tükettikleri soruldu. Bir fincan çayın 50 mg ve 1 fincan kahvenin 85 mg kafein içerdiği kabul edildi.

Eğitim düzeylerine göre hastalar 1. grupta okuma yazma bilmeyenler, 2. grupta ilkokoul mezunları, 3. grupta ortaokul ve lise mezunu ile 4. grupta üniversite mezunları olarak ayrıldılar.

Bel ağrısının şiddeti İstanbul Bel Ağrısı Disabilite İndeksi (İBAÖ) (7) ve ağrının hasta psikolojisi üzerine olan etkisi Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ)[8] kullanılarak değerlendirildi. Karın ve sırt kasları gücü, hastanın tanısını ve hangi grupta olduğunu bilmeyen bir fizyoterapist tarafından manuel yöntemle değerlendirildi[9].

Kemik mineral yoğunluk ölçümleri (KMY) sağ önkol 1/3 distal, mid-distal (MID), ultra-distal (UD) ve total olarak, femur boyun, trokanter ve sağ kalçanın Ward's üçgeni bölgeleri ve lomber bölgede L1-4 lomber vertebralardan Hologic QDR 2000 (S/N 2461) Dual enerji Xray absorbsiyometri (DEXA) cihazı kullanılarak yapıldı. Sonuçlar g/cm2 olarak verildi[5].

Verilerin analizi SPSS 13.0 (SPSS Inc.Chicago, USA) programı kullanılarak yapıldı. Tanımlayıcı istatistikler, ortalama ± standart sapma şeklinde gösterildi. İki grup arası farklılıklar Student t test ile araştırıldı. Niteliksel veriler arası ilişkilerin tespiti için Ki-Kare testi ve Fisher- Exact testi kullanıldı. Korelasyon analizi için Pearson korelasyon analizi testi kullanıldı. p değeri 0.05' den küçük ya da eşit olan değerler için “aradaki farklılığın istatistiksel olarak önemli olduğu “ yorumu yapıldı.

Bulgular

Kronik bel ağrısı tanısı ile çalışmaya alınan premenopozal dönemdeki 50 bayan hastanın ortalama yaşları 34.70±2.94 yıl (30-38 yıl) iken, bel ağrısı olmayan ve kontrol grubu olarak alınan 30 sağlıklı bayanın ortalama yaşları 34.73±2.78 yıl (30-38 yıl) olarak bulundu ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0.05).

Kronik bel ağrılı hasta grubundaki ortalama bel ağrısı süresi 5.08±4 yıl (0.6-18 yıl) olarak bulundu. Yine aynı grubun vücut kitle indeksi (VKİ) ortalama 27.53±4.26 kg/m2 olarak hesaplanırken, sağlıklı kontrol grubunda ise 29.44±5.98 kg/m2 olarak bulundu ve yapılan karşılaştırmada her iki grup arasında anlamlı farka rastlanmadı (p>0.05).

Bel ağrılı hasta grubunda ortalama serum Ca, P ve PTH değerleri 9.25±0.37 mg/dl, 3.16±0.54 mg/dl ve 4.05±2.77 pmol/l iken, sağlıklı kontrol grubunda ise 9.17±0.51 mg/dl, 3.17±0.57 mg/dl ve 3.61±1.34 pmol/l olarak bulundu ve arada istatistiksel olarak anlamlı bir farka rastlanmadı (p>0.05 ).

Bundan sonra her iki grup bel ağrısı risk faktörleri yönünden karşılaştırıldılar. Eğitim düzeyi bakımından bel ağrılı hasta grubunda 3 hasta 1. grupta (%6), 41 hasta 2. grupta (%82), 6 hasta 3. grupta (%12) yer alırken, kontrol grubunda 3 kadın 1. grupta (%10), 23 kadın 2. grupta (%76.7), 3 kadın 3. grupta (%10) ve 1 kadın da 4. grupta (%3.3) yer alıyordu. Hasta ve kontrol grubumuzdaki tüm kadınlar ev hanımı olduğundan ve alkol kullanmadıklarından aralarında karşılaştırma yapılamadı.

Bel ağrılı hasta grubunda sigara kullananların oranı %18 iken, kontrol grubunu meydana getiren kadınlarda bu oran %13.3 olarak bulundu ancak aradaki fark anlamlı değildi (p>0.05). Kafein tüketimi hasta grubunda ortalama 303.10±200.00 mg/gün (min:0 mg/gün max:500 mg/ gün) iken, kontrol grubunda ise 256.33±142.59 mg/gün (min:50.00 mg/gün max:500 mg/gün) olarak bulundu ancak kafein tüketimi bakımından iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı (p>0.05).

Günlük sportif faaliyet ve düzenli yürüyüş yapma oranı hasta grubunda %22 ve kontrol grubunda ise %23.3 idi ancak aradaki fark anlamlı değildi (p>0.05).

Hasta grubunda ortalama çocuk sayısı 2.20±1.48 (min:0 max:7) iken, kontrol grubunda ise 2.43±1.25 (min:0 max:5) olarak bulundu ancak iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0.05).

Bel ağrılı hasta grubunda İBAÖ değeri 19.90±12.65 olarak bulundu. Kontrol grubunu oluşturan bireylerde bel ağrısı olmadığı için İBAÖ doldurulmadı. BDÖ değerleri hasta grubunda 19.50±9.99, kontrol grubunda 21.43±8.68 idi ve gruplar arası fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0.05).

Kronik bel ağrısı olan hastalarda manuel olarak yapılan ölçümlerde ortalama karın kaslarının gücü 3.42±0.88 kontrol grubunda ise 4.03±0.88, ortalama sırt kaslarının gücü hasta grubunda 3.42±0.85 ve kontrol grubunda ise 4.30±0.65 olarak bulundu. Yapılan istatistiksel değerlendirmede kontrol grubunda karın ve sırt kaslarının hasta grubuna göre anlamlı derecede kuvvetli olduğu bulundu (p<0.01). Sonuçlar Tablo 1'de gösterilmiştir.

Tablo 1. Kronik bel ağrılı hastalar ve kontrol grubunun demografik verileri

Bel ağrılı hasta grubunda yapılan ölçümlerde ortalama KMY L1-L4 bölgesinde 1.031±0.153 g/cm2, kalça bölgesinde 0.931±0.191 g/cm2, Ward's üçgeninde 0.802±0.166 g/ cm2 ve femur boyun bölgesinde 0.879±0.149 g/cm2 bulunurken, kontrol grubunda ise aynı bölgelerde sırasıyla 1.060±0.111 g/cm2, 0.931±0.096 g /cm2, 0.792±0.107 g/cm2 ve 0.890±0.088 g/cm2 olarak ölçüldü ancak yapılan karşılaştırmada aradaki fark anlamlı değildi (p>0.05).

Sağ ön kol bölgesinden yapılan ölçümlerde bel ağrılı hasta grubunda ortalama KMY değerleri 1/3 distal'de 0.658±0.015 gr/cm2, MID'de 0.573±0.057 gr/cm2, utradistal'de 0.463±0.050 g/cm2 ve önkol totalde 0.563±0.045 g/cm2 olarak bulunurken, kontrol grubunda ise sırasıyla 0.643±0.444 gr/cm2, 0.569±0.050 g/cm2, 0.473±0.049 g/cm2 ve 0.562±0.039 g/cm2 olarak ölçüldü ancak her iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). Sonuçlar Tablo 2 ‘de özetlenmiştir.

Tablo 2. Kronik bel ağrılı hastalar ve kontrol grubunun kemik mineral yoğunluğunun karşılaştırmalı sonuçları (Ort±SS)

Kronik bel ağrılı hastalarda KMY değerleri üzerine etkili faktörler bakımından yapılan incelemede hastaların VKİ'leri ile Ward's üçgeni, femur boynu, önkol ultradistal bölgesi ve önkol totalinin KMY değerleri arasında anlamlı ilişki olduğu saptandı (sırasıyla p<0.05, p<0.01, p<0.01, p<0.05). Hastaların çocuk sayısı ile femur boyun, önkol 1/3 distal, MID, ultradistal ve önkol totalden yapılan KMY ölçümleri arasında anlamlı ilişkiler olduğu görüldü (sırasıyla p<0.05, p<0.05, p<0.05, p<0.01 ve p<0.01). Karın kas gücü ile kalça ve femur boyun bölgelerinin KMY değerleri arasında anlamlı negatif korelasyonlar saptanırken (p<0.05), sırt kaslarının gücü ile KMY ölçümleri arasında korelasyon saptanmadı (p>0.05). Sonuçlar Tablo 3'de verilmiştir.

Tablo 3. KMY ile laboratuvar ve klinik parametreler arasındaki korelasyon

Kronik bel ağrılı hastalarda karın kaslarının gücü ile VKİ, çocuk sayısı, İBAÖ ve BDÖ arasında anlamlı korelasyon tespit edildi (p<0.05, p<0.05, p<0.01, p<0.01). Sırt kaslarının gücü ise sadece bel ağrısı süresi ile negatif yönde ilişkiliydi (p<0.05). Sonuçlar Tablo 4'de gösterilmiştir.

Tablo 4. Karın ve sırt kasları kuvveti ile klinik ve demografik parametreler arasındaki korelasyon

Tartışma

Kronik bel ağrısına neden olan faktörler arasında psikososyal problemler, alkolizm, mesleki faktörler, düşük eğitim düzeyi ve fiziksel aktivite yokluğu bildirilmiştir. Ağrı nedeni ile daha da kısıtlanan fiziksel aktivite, KBA'lı hastalarda kemik mineral yoğunluğunun normalden düşük olmasına yol açmaktadır[6].

Genel popülasyonda kronik bel ağrısı ve KMY arasındaki ilişki ile ilgili pek çok çalışma bulunmaktadır. Gaber ve ark.[5] tarafından 25 kronik bel ağrılı hasta üzerinde yapılan bir çalışmada lomber, kalça ve önkol KMY ölçümlerinin kontrol grubu ile karşılaştırılmasıyla bir ya da daha fazla bölgede %52 oranında osteopeni veya osteoporoz saptandığı bildirilmiştir. Buna karşılık Bergenudd ve ark.[10] kronik bel ağrılı hastaların önkol bölgelerinden yaptıkları KMY ölçümlerinde, bel ağrısı ile KMY arasında ilişki olmadığını bulmuşlardır. Yine bir başka çalışmada kronik bel ağrısı olan hastaların lomber kemik mineral içeriği ile bel ağrısı yoğunluğu veya disabiliteleri arasında bir bağlantı olmadığı görülmüştür[6]. Biz de çalışmamızda KBA'lı hasta grubu ile kontrol grubu arasında KMY ölçümleri bakımından anlamlı fark saptamadık.

Farklı birçok çalışmada zayıf karın ve sırt kaslarının KBA etyolojisinde önemli olabileceği öne sürülmüştür[11,12]. Mayer ve ark.[13] tarafından 286 KBA'lı hasta üzerinde yapılan çalışmada gövde fleksör ve ekstansör kas gücünün kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha zayıf olduğu bulunmuştur. Bayramoğlu ve ark.[14] da yaptıkları çalışmada, KBA'lı hasta grubunda gövde fleksör ve ekstansör kas kuvvetinin kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha zayıf olduğunu bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda da hem karın hem de sırt kaslarının kuvveti KBA'lı hastalarda kontrol grubuna göre anlamlı derecede düşük bulundu.

Kas ve iskelet sistemlerinin her ikisi de mekanik yüklenmeye maruz kalır. Daha önceden yapılan bir çalışmada gövde fleksör ve ekstensör kas gücü değerleri ile alt lomber ve kalça KMY değerleri arasında anlamlı ilişki olduğu bildirilmiştir[15]. Buna karşılık 150 premenapozal kadın üzerinde yapılan bir başka çalışmada ise omurga kas gücü ve spinal KMY arasında anlamlı ilişki bulunmazken, Ward's üçgeni KMY değeri ile sırt ekstansör kas gücü arasında anlamlı ilişki saptanmıştır. Biz çalışmamızda gövde kas güçleri ile lomber KMY değerleri arasında anlamlı bir ilişki tespit etmedik. Beraberce değerlendirildiğinde spinal KMY'nin, kas gücünden daha çok omurga üzerinde yerçekimi etkisiyle ortaya çıkan yüklenmeden daha fazla etkilendiğini düşündürmektedir[16]. Ayrıca çalışmamızda karın kasları gücü ile femur boyun ve kalça total KMY değerleri arasında negatif yönde ilişki ve VKİ ile femur boyun KMY değeri arasında pozitif ilişki tespit ettik. Yani bizim çalışmamızda, kalça KMY değeri yüksek olan bireyler VKİ'i daha yüksek, karın kasları ise daha zayıf olan bireylerdi.

Gebelik ve laktasyondan sık sık osteoporoz gelişimi için risk faktörü olarak bahsedilmekle beraber bu konuda yapılan çalışmaların sonuçları çelişkilidir. Griange ve ark.[17] tarafından yapılan bir araştırmada gebelik sayısı ile femur boyun ve radius KMY değerleri arasında anlamlı ilişki olduğu bildirilmiştir. Tuppurainen ve ark.[18] ise premenopozal grupta doğum yapmış kadınlar ile hiç doğurmamış kadınlar arasında femur boyun ve lomber bölge KMY değerleri arasında anlamlı fark bulamazken, postmenopozal dönemdeki hasta grubunda doğum sayısı arttıkça KMY değerlerinin de arttığını bildirmişlerdir. Bizim araştırmamızda ise premenopozal dönemdeki kadınlardan oluşan çalışma grubunda çocuk sayısı ile önkol ve femur boyun KMY değerleri arasında anlamlı ilişki bulundu. Gebelik ve laktasyonun anneden büyük ölçüde kalsiyum ve organik fosfat kaybı meydana getirdiği iyi bilinmektedir. Buna karşılık gebelik boyunca yüksek seviyede seyreden östrojen ve progesteronun yanısıra PTH seviyelerinde görülen azalma, intestinal kalsiyum emilimi ve renal kalsiyum tutulumunda artma ve VKİ'deki artış ile beraber artmış yük taşınımı, normal diyet alışkanlığı ve güneşe maruziyet gebelik nedeniyle kemikte oluşabilecek muhtemel kayıpların etkisini azaltıcı faktörlerdir[17,19,20].

Vücut kitle indeksinde artış ile kendini gösteren obezite mekanik stimulasyon ve fazla yağ dokusunun biyolojik olarak elde edilen östrojen miktarını arttırması yoluyla kemik kaybına karşı koruma sağlar[21]. Patell ve ark.[22] tarafından yapılan bir çalışmada VKİ değeri 20 kg/m2 üzerinde olan premenopozal dönemdeki kadınların, diğer gruba göre anlamlı derecede daha yüksek KMY'na sahip oldukları bildirilmiştir. Ayrıca Barrea ve ark.[23] ise yüksek VKİ değerinin 70 yaş üzeri yaşlı popülasyonda femur boynu KMY değeri üzerine koruyucu etkisi olduğunu bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda da VKİ ile femur boyun, Ward's üçgeni, önkolun KMY değerleri arasında pozitif yönde ilişki saptanırken, lomber bölge KMY ile arasında herhangi bir bağlantı tesbit edilemedi.

Kronik bel ağrılı hastaların gövde kas güçleri ile disabilite düzeyi arasında bağlantı olduğu düşünülmektedir[24-26]. Gövde fleksör kas kuvvetinin esas belirleyicisi vücut ağırlığıdır[27]. Hulens ve ark.[28] tarafından yapılan çalışmada zayıf ve obez kadın hastalar karşılaştırılmış, gövde fleksör kas gücü obez hastalarda %8 daha yüksek bulunmuştur. Triano ve ark.[24] tarafından yapılan bir başka çalışmada ise gövde ekstansör / fleksör kas gücü oranı azaldıkça, Oswestry disabilite indeks skoru ile gösterilen disabilite derecesinin arttığı bildirilmiştir. Yine Rissanen ve ark.'nın[25] çalışmasında ise gövde fleksör ve ekstansör kas güçleri ile kronik bel ağrılı hastaların ağrı ve disabilite dereceleri arasında ters yönde ilişkiden bahsedilmiştir. Bizim çalışmamızda da disabilite göstergelerinden birisi olarak kullandığımız İBAÖ ile gövde fleksör kas kuvveti arasında negatif yönde ilişki tesbit ettik. Ayrıca VKİ‘i yüksek olan hastalarda doğum sayısının da yüksek olmasıyla beraber, muhtemelen gebelik sonrası düzenli egzersiz yapma alışkanlığı olmamasına bağlı olarak gövde fleksör kas kuvvetini daha düşük olarak bulduk.

Sonuç olarak KBA nedeniyle başvuran ve çoğunluğunu düzenli egzersiz alışkanlığı olmayan ev hanımlarının meydana getirdiği çalışma gurubumuzda hastaların kronik ağrı nedeniyle günlük yaşam aktivitelerinde kısıtlamaya gittikleri ve buna bağlı olarak bel ve karın kaslarında zayıflık geliştiği görülmektedir. Literatürden farklı olarak KMY'da herhangi bir olumsuzluk görülmeyen bu hasta gurubunda KBA'na yönelik olarak uygulanacak egzersiz programları ile hem KMY'na ilave kazanımlar sağlanırken, hem de KBA tedavisiyle memnuniyet düzeyi daha yüksek bir yaşam standartı elde edileceğini düşünmekteyiz.

Çıkar Çatışması
Yazarlar herhangi bir çıkar çatışmasının söz konusu olmadığını bildirmişlerdir.

Kaynaklar

  1. Cast-Baril WL, Frymoyer JW. Identifying patients at risk of becoming disabled because of low back pain. Spine 1991; 16: 605-7.
  2. Brosseau L, Milne S, Robinson V, Marchand S, Shea B, Wells G, at al. Efficacy of the transcutaneous electrical nerve stimulation for the treatment of chronic low back pain. Spine 2002; 27: 596-603.
  3. Mannion AF, Müntener M, Taimela S, Dvorak J. Comparison of three active therapies for chronic low back pain: results of a randomized clinical trial with one-year follow up. Rheumatology 2001; 40: 772-8.
  4. Stevenson JM, Weber CL, Smith JT, Dumas GA, Albert WJ. A longitudinal study of the development of low back pain in an industrial population. Spine 2001; 26: 1370-7.
  5. Gaber TA, McGlashan KA, Love S, Jenner JR, Crisp AJ. Bone density in chronic low back pain: a pilot study. Clin Rehabil 2002; 16: 867-70.
  6. Hansson T, Sandström J, Roos B, Jonson R, Andersson GBJ. The bone mineral content of the lumbar spine in patients with chronic low-back pain. Spine 1985; 10: 158-60.
  7. Çakmak A, Yücel B, Özyalçın SN, Bayraktar B, Ural Hİ, Duruöz T, et al. The frequency and association factors of low back pain among a younger population in Turkey. Spine 2004; 29: 1567-72.
  8. Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. Beck Depression Inventory. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psyciatry 1961; 4: 561-71.
  9. Daniels L, Williams M, Worthingam C. Muscle testing tecniques of manuel examination 2nd edition. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1956: 20-30. Turk J Rheumatol 2009; 24: 172-7 Başkan ve ark. 176 Kronik Bel Ağrısı ve Kemik Mineral Yoğunluğu
  10. Bergenudd H, Nilsson BO, Uden A, Willner S. Bone mineral content, gender, body posture, and build in relation to back pain in middle age. Spine 1989; 14: 577-9.
  11. Fast A, Weiss L, Ducommun EJ, Medina E, Butler LG. Lowback pain in pregnancy. Abdominal muscles, sit-up performance, and back pain. Spine 1990; 15: 28-30.
  12. Danneels LA, Coorevits PL, Cools AM, Vanderstraeten GG, Cambier DC, Witvrouw EE, et al. Differences in electromyographic activity in the multifidus muscle and the iliocostalis lumborum between healty subjects and patients with sub-acute and chronic low back pain. Eur Spine J 2002; 11: 13-9.
  13. Mayer TG, Smith SS, Keeley J, Money V. Quantification of lumbar function. Part 2: Sagittal plane trunk strength in chronic low-back pain patients. Spine 1985; 10: 765-72.
  14. Bayramoglu M, Akman MN, Kılınc S, Cetin N, Yavuz N, Ozker R. Isokinetic measurement of trunk muscle strength in women with chronic low-back pain. Am J Phys Med Rehabil 2001; 80: 650-5.
  15. Halle JS, Smidt GL, O'Dwyer KD, Lin SY. Relationship between trunk muscle torque and bone mineral content of the lumbar spine and hip in healthy postmenopausal women. Phys Ther 1990; 70: 690-9.
  16. Sinaki M, Fitzpatrick LA, Ritchie CK, Montesano A, Wahner HW. Site-specificity of bone mineral density and muscle strength in women: job-related physical activity. Am J Phys Med Rehabil 1998; 77: 470-6.
  17. Grainge MJ, Coupland CAC, Cliffe SJ, Chilvers CED, Hosking DJ. Reproductive, menstrual and menopausal factors: Which are associated with bone mineral density in early postmenopausal women? Osteoporos Int 2001; 12: 777-87.
  18. Tuppurainen M, Kröger H, Saarikoski S, Honkanen R, Alhava E. The effect of gynecological risk factors on lumbar and femoral bone mineral density in peri- and postmenopausal women. Maturitas 1995; 21: 137-45.
  19. Bererhi H, Kolhoff N, Constable A, Nielsen SP. Multiparity and bone mass. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103: 818-21.
  20. Streeten EA, Ryan KA, McBride DJ, Pollin TI, Shuldiner AR, Mitchell BD. The relationship between parity and bone mineral density in women characterized by a homogeneous lifestyle and high parity. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 4536-41.
  21. Maghraoui AE, Guerboub AA, Mounach A, Ghozlani I, Nouijai A, Ghazi M, et al. Body mass index and gynecological factors as determinants of bone mass in healthy Moroccan women. Maturitas 2007; 56: 375-82.
  22. Patel R, Blake GM, Fogelman I. Peripheral and central measurement of bone mineral density are equally strongly associated with clinical risk factors for osteoporosis. Calcif Tissue Int 2007; 80: 89-96.
  23. Barrea G, Bunout D, Gattas V, de la Maza M, Leiva L, Hirsc S. A high body mass index protect against femoral neck osteoporosis in healthy elderly subjects. Nutrition 2004; 20: 770-1.
  24. Triano JJ, Schultz AB. Correlation of objective measure of trunk motion and muscle function with low-back disability ratings. Spine 1987; 12: 561-5.
  25. Rissanen A, Alaranta H, Sainio P, Harkönen H. Isokinetic and non-dynamometric test in low back pain patients related to pain and disability index. Spine 1994; 19: 1963-7.
  26. Iwai K, Nakazato K, Irıe K, Fujimoto H, Nakajima H. Trunk muscle strength and disability level of low back pain in collegiate wrestlers. Med Sci Sports Exerc 2004; 36: 1296-300.
  27. Kyllönen ES, Väänänen HK, Heikkinen JE, Kurttila-Matero E, Marttikkala V, Vanharanta JHV. Comparison of muscle strength and bone mineral density in healty postmenopausal women. Scand J Rehab Med 1991; 23: 153-7.
  28. Hulens M, Vansant G, Lysens R, Claessens AL, Muls E, Brumagne S. Study of differences in peripheral muscle strength of lean versus obese women: an allometric approach. Int J Obes Relat Metab Disord 2001; 25: 676-81.