Ankilozan Spondilitte Klinik ve Pulmoner Fonksiyonlar Arasındaki İlişki

Özet

Amaç: Bu çalışmanın amacı, Ankilozan Spondilit (AS)'li hastalarda akciğer fonksiyonlarını tespit edip, klinik parametrelerle arasındaki ilişkiyi araştırmaktır.

Yöntem ve Gereçler: Bu çalışmaya AS tanısı almış 30 hasta ve 20 sağlam kontrol alındı. AS tanısı alanlar (Grup 1) ve sağlam kontroller (Grup 2) idi. Her iki gruptaki hastaların ağrısı istirahat VAS değerleriyle, fonksiyonel kapasiteleri göğüs ekspansiyonu, BASFI ölçümleriyle ve 6 dakika yürüme testiyle, hastalık aktivitesi BASDAI ölçümüyle, akciğer fonksiyonları ise; zorlu vital kapasite (FVC), birinci dakikada zorlu ekspiratuar volüm (FEV1) ve vital kapasite (VC) ölçümleriyle değerlendirildi.

Bulgular: Gruplar arasında yaş ve beden kitle indeksi ölçümleri açısından fark yoktu (p>0.05). Her iki grup arasında klinik parametreler (istirahat VAS, göğüs ekspansiyonu, BASFİ, BASDAİ, 6 dakika yürüme testi, hastalık süresi) ve akciğer fonksiyonları (FVC, FEV1, VC) açısından anlamlı fark belirlendi. Tüm akciğer ölçüm paremetreleriyle klinik ve fonksiyonel ölçümler arasında çok anlamlı ilişki tespit edildi.

Sonuç: Bu çalışmanın sonucunda, hastaların klinik yakınmaları, fonksiyonel performansları ve akciğer kapasiteleri arasında ilişki tespit ettik. (Turk J Rheumatol 2009; 24: 178-82)

Giriş

Ankilozan Spondilit (AS) göz, akciğer ve kalp gibi multpl organ tutulumları yanı sıra aksiyel iskelet ve buna komşu yapıların inflamasyonu ile karakterize, etyolojisi bilinmeyen sistemik inflamatuvar bir hastalıktır. Hastalığın seyri, sınırlı bir sakroiliak eklem tutulumu gösteren hafif formundan omurganın ankilozuna varacak kadar şiddetli olabilen geniş bir aralıkta değişebilir[1,2].

Ankilozan Spondilit'de akciğer tutulumu tipik olarak asemptomatiktir ve torasik kafes ile akciğer parankiminin anomalilerini içermektedir. Akciğer volümlerindeki azalma bu hastalığın en önemli bulgularından biridir. Bu hastalarda göğüs duvarındaki rijidite, sternomanubrial eklemler, sternoklavikular eklemler, kostovertebral eklemler ve torasik omurlardaki kemik ankilozu ile ortaya çıkmaktadır. Kifoz gibi ilerleyici göğüs duvarı deformiteleri daha sonra bu tabloya eklenmektedir[3]. Hastalığın daha ileri dönemlerinde ise, tüm bu tutulumlar göğüs duvarı hareketlerinde azalma ve solunum problemlerinde artma ile sonuçlanmaktadır. AS'in hastalığın ileri dönemlerinde plevrapulmoner (daha çok apikal akciğer fibrosisi) ve apikal fibrokistik hastalığa da yol açtığı bildirilmiştir[1,4].

Akciğer hastalığının tam olarak prevalansına bakıldığında nadir olarak tespit edilmiştir. Radyolojik değerlendirmelerin yapıldığı önceki AS çalışmalarında pulmoner tutulum sıklığı %1-15 arasında rapor edilmiştir[5,6]. Bilgisayarlı tomografi ile yapılan başka çalışmalarda ise bu oran %40-80 olarak bildirilmiştir[6-8].

Bu çalışmanın amacı AS'li hastalarda akciğer fonksiyonlarını değerlendirmek ve solunum fonksiyon testi sonuçlarının hastaların klinik parametreleriyle ilişkilerini araştırmaktır.

Hastalar ve Yöntemler

Bu çalışmaya Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon bölümüne başvuran Modifiye New York kriterlerine göre AS tanısı almış 30 hasta ve 20 sağlam kontrol alındı. AS tanısı alanlar (Grup 1) ve sağlam kontroller (Grup 2) idi. Hastaların yaşları (yıl), hastalık süreleri (yıl) ve beden kitle indeksleri (BKİ-kg/m²) kaydedildi. Hastaların göğüs hastalıklarında muayeneleri yapıldı. Çekilen akciğer grafilerinin normal olduğu belirtildi.

Her iki grup için de, çalışmaya sigara içmeyenler ve öncesinde sigara içme öyküsü olmayanlar, akciğer enfeksiyonu öyküsü olmayanlar (bronşektazi, atelektazi vb), meslek hastalığı olmayanlar, omurgayı içeren ortopedik problemi olmayanlar, solunum fonksiyon testleri (SFT) ölçümü sırasında testi tam uyumla yerine getirenler dahil edildi. İleri derece deformasyonu olup son evrede olan AS hastaları çalışma dışı bırakıldı.

Hastaları değerlendirmede VAS, göğüs ekspansiyonu, Bath Ankilozan Spondilit Fonksiyonel İndeksi (BASFİ), 6 dakika yürüme testi, Bath Ankilozan Spondilit Hastalık Aktivite İndeksi (BASDAİ) kullanıldı. Sağlıklı kontroller ise göğüs ekspansiyonu, altı dakika yürüme testi (metre) ile değerlendirildi.

Bath Ankilozan Spondilit Fonksiyonel İndeksi AS'li hastaların fonksiyonunu değerlendiren sekiz soru ve günlük hayatını değerlendiren iki sorudan oluşmaktadır. Yüksek BASFİ skorları daha büyük kısıtlılıkları göstermektedir[9]. BASDAI, hastalığın beş önemli bulgusunu değerlendiren altı soruyu içermektedir (Yorgunluk, kalça ve omurga ağrısı, periferik eklemlerde şişlik ve ağrı, entezit, sabah tutukluğunun süresi ve şiddeti). Bu sorular 10 cm'lik VAS üzerinde cevaplandı[10]. Altı dakika yürüme testinde (6DYT), hastaların bu süre içindeki yürüme mesafeleri metre olarak kaydedildi. Göğüs ekspansiyonu, dördüncü interkostal aralıktan ölçüldü. Hastadan ekspirasyon ile akciğerindeki tüm havayı boşaltması ve peşinden derin inspirasyon yapması istendi. Derin inspirasyon sonucunda göğüs çevresindeki genişleme santimetre olarak kaydedildi.

Solunum fonksiyon testleri, akciğerin dokusu ve havayollarının hastalıklarını ortaya çıkaran, akciğerin kapasite ve volümlerini değerlendiren testler olarak ifade edilir. Çalışmamızda hasta ve kontrollerin SFT'leri deneyimli bir teknisyen tarafından ofis spirometri cihazı (MIR, Spirolab, Italy) ile tespit edildi. SFT değerleri olarak Amerikan Toraks Derneği (ATS)'nin kabul ettiği zorlu vital kapasite (FVC %) ve (FVC best), birinci dakikada zorlu ekspiratuar volüm (FEV₁ %) ve (FEV₁ % best) ve vital kapasite (VC %) ve (VC % best) ölçümleri kullanıldı[11].

FVC % ve FVC best: Derin bir inspirasyondan sonra maksimal ve zorlu bir ekspirasyonla verebildiğimiz hava miktarı yüzdesi FVC % olarak tanımlanmıştır. Bu hava miktarının hacmi (litre) ise FVC best olarak ifade edilmiştir.

FEV₁ % ve FEV₁ best: Derin bir inspirasyondan sonra maksimal ve zorlu bir ekspirasyonla ilk bir saniye içerisinde verebildiğimiz hava miktarı yüzdesi FEV₁ % ve bu hava miktarının hacmi (litre) ise FEV₁ best olarak ifade edilmiştir.

VC % ve VC best: Derin bir inspirasyondan sonra maksimal bir ekspirasyonla verebildiğimiz hava miktarı yüzdesi VC % olarak tanımlanmıştır. Bu hava miktarının hacmi (litre) ise VC best olarak ifade edilmiştir.

Restriktif tip akciğer hastalığında difüzyon kapasitesi azalır, FEV₁ ve VC oransal olarak azalmış olup, ikisinin birbirine oranı normaldir. Obstrüktif tip akciğer hastalığında ise FEV₁ azalmış olup, VC normaldir ve ikisinin birbirine oranı değişmiştir. SFT'nde sonuçlar bu oranda değerlendirilmiştir.

Bu ölçümler açısından her iki grup karşılaştırıldı ve klinik parametrelerle, akciğer fonksiyonları arasındaki ilişki değerlendirildi.

İstatistiksel analiz
İstatistiksel analizler için SPSS 11.0 for Windows paket programı kullanıldı. Verilerin normal dağılıma uyup uymadığı Kolmogorov-Smirnov testi ile değerlendirildi. Gruplarda ortalama değerler arasındaki farkın anlamlılığı karşılaştırıldığında, dağılımın normal olduğu değerlerde parametrik student-t testi (Yaş, VKİ, hastalık süresi, BASFİ, BASDAİ, FVC, FEV₁, VC) ve dağılımın normal olmadığı değerlerde (göğüs ekspansiyonu, VAS) parametrik olmayan Mann Whitney-U testi kullanıldı. Korelasyon analizi için parametrelerin normal dağılıma uyup uymamasına göre Spearman ve Pearson analizlerinden yararlanıldı. İki grup arasında kadın ve erkek dağılımı açısından fark olup oladığı ki-kare testi ile değerlendirildi, p değeri <0.05 ise anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Grup 1 ve Grup 2'nin demografik verileri Tablo 1 de görülmektedir. Grup 1'de Grup 2'ye göre göğüs ekspansiyonu anlamlı derecede kısıtlı ve 6DYT sonuçları da anlamlı derecede düşüktü (p<0.001, p<0.001) (Tablo 2).

Tablo 1. Hastaların ve Kontrol Grubunun Demografik Karakteristiği (Ortalama±SS)

Tablo 2. Hastaların ve Kontrol Gruplarının Klinik ve AC fonksiyonu değerlerinin gösterimi (Ortalama±SS)

Grup 1'de FVC, FEV₁ ve VC değerleri Grup 2'ye göre anlamlı düşük tespit edildi (sırasıyla, p<0.01, p<0.01, p<0.01) (Tablo 2).

Hastalarımızın 18 (%60)'inde restriktif bulgular, 12 (%40)'sinde normal PFT değerleri bulundu.

PFT'sinde restriktif bulgu gösteren AS hastalarında tüm akciğer ölçüm parametreleriyle göğüs ekspansiyonu ve 6DYT arasında pozitif korelasyon, BASFI, BASDAI ve hastalık süresiyle negatif korelasyon tespit edildi (Tablo 3). Göğüs ekspansiyonu ile BASFİ arasında pozitif korelasyon tespit edildi (r=0.0480, p=0.003).

Tablo 3. Klinik parametreler ve akciğer kapasiteleri arasındaki korelasyonlar

Tartışma

Bu çalışma, AS'li hastalarda SFT değerleriyle klinik parametreler arasındaki ilişkiyi araştırmak için yapıldı. Çalışmanın sonucunda, göğüs ekspansiyonu, FEV₁, VC, FVC değerlerini kontrol grubuna göre düşük ve tüm PFT değerleri göğüs ekspansiyonu, hastalık süresi, BASFİ, BASDAİ ve yürüme mesafesiyle ilişkili tespit edildi.

Ankilozan Spondilit'de ki plevrapulmoner anormallikler uzun yıllardır bilinmektedir. Fakat bu anormalliklerle AS arasındaki ilişkiyi içeren bilgiler yetersizdir. AS'li hastalara uygulanan PFT'leri bu hastalıktaki tipik restriktif paterni göstermektedir. Bu görünüm düşük torasik genişleme ile karakterizedir. Bunun yanında pulmoner kompliyans, difüzyon kapasitesi ve arteriyal kan gazları normaldir[3]. Düşük FVC ile karakterize restriktif tutulum göğüs duvarındaki genişleme kapasitesinin azalmasına neden olmaktadır[12,13].

Ankilozan Spondilit de göğüs ekspansiyonu restriktif pulmoner fonksiyon bozukluğunu tanımlamada sınırlı değere sahiptir. Buna rağmen göğüs ekspansiyonu AS'nin şiddetinin belirleyicisidir[3]. Sınırlı göğüs ekspansiyonu vital kapasitede azalmayla sonuçlanabilmesine rağmen egzersiz intoleransını ve günlük yaşam aktivitesini göstermede majör bir faktör değildir[1]. Cerrahoğlu ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada SFT değerleriyle el-zemin mesafesi ve göğüs ekspansiyonu arasında ilişki gösterilmemiştir[14]. Dinçer ve arkadaşlarının[15] yapmış olduğu çalışmada ise göğüs ekspansiyonu, FVC, FEV₁ ve VC değerleri kontrollere göre hasta grubunda anlamlı olarak düşük, göğüs ekspansiyonu ile VC ve FVC değerleri arasında negatif korelasyon bulunmuştur. Yine aynı çalışmada BASDAİ ile hiçbir PFT değeri arasında ilişki tespit edilmemiştir. Şahin ve arkadaşlarının[16] yapmış olduğu çalışmada ise göğüs ekspansiyonu ve hastalık süreleriyle VC ve FVC değerleri arasında negatif korelasyon bildirilmiştir. Feltelius ve arkadaşlarının[12] yapmış olduğu diğer bir çalışmada VC ve göğüs ekspansiyonundaki kısıtlılık arasında ilişki gösterilmiştir. Bu çalışmalarla bizim bulduğumuz sonuçlar bazı farklar göstermektedir. Bizim çalışmamızda BASDAİ ve diğer klinik parametrelerin hepsi tüm SFT sonuçlarıyla korelasyon göstermektedir.

Ankilozan Spondilitli hastalardaki fonksiyonun sağlıklı insanlardan daha düşük olduğu bilinmektedir. Bu da pulmoner tutulumla ilişkili olabilir. Şahin ve arkadaşları[16] solunum kas gücüyle fonksiyonel düzey arasında anlamlı negatif korelasyon tespit etmişlerdir. Yine aynı çalışmada göğüs ekspansiyonu ile BASFİ arasında ilişki bulunmamıştır. Dinçer ve arkadaşları[15] SFT içerisinde sadece FEV₁ değerleriyle fonksiyonel düzey arasında anlamlı ilişki bulmuşlardır. El Maghraoui ve arkadaşları[17] pulmoner fonksiyonları hastalık aktivitesi, aksiyel eklem tutulumu ve fonksiyonla ilişkili olarak tespit etmişlerdir. Ward ve arkadaşları[18] en az 20 yıllık hastalık süresi olan 326 AS hastasında fonksiyonel kısıtlılık için risk faktörleri araştırmışlardır. Sonuçta, işteki fiziksel aktivite, sigara içme süresi, eğitim seviyesi ve aile ilişkisinin fonksiyonel düzeyle ilişkili faktörler olabileceğini bulmuşlardır. Yapılan bazı çalışmalarda sigara faktörünün ekarte edilmemesi fonksiyonel düzeyin değerlendirilmesinde kısıtlılık yaratmaktadır[15,18]. Biz çalışmamızda pulmoner tutulum, hastalık aktivitesi ve fonksiyon arasındaki ilişkiyi daha az risk içeren hasta grubunda araştırmayı istedik. Çalışmamıza sigara içenleri ve günlük yaşantılarında tamamen inaktif olanları almadık. Fakat hasta grubunun kadın ve erkek hasta içerip homojen olmaması çalışmamızda bir kısıtlılıktır. Sonuç olarak, pulmoner fonksiyonları göğüs ekspansiyonu ve fonksiyonel düzeyle ilişkili bulduk.

Ankilozan Spondilitdeki pulmoner tutulum çeşitlidir. Göğüs ekspansiyonu azaldığında diyafragma, sternokleidomastoid kas, pektoral ve skalen kaslardaki aktivite artar ve bu da restriktif tutulum için kompenzatuardır. Fonksiyonla SFT sonuçları arasındaki uyumun bu durumla ilişkili olabileceği bildirilmiştir[15].

Sonuçta restriktif akciğer tutulumu AS hastalarında yaygındır ve sebebi kesin olarak bilinmemektedir. AS'li olgularda ağrı, tutukluluk ve fiziksel kısıtlılık hastalığın başlıca yakınmasını oluşturmaktadır ve hastalığın ilerleyen dönemlerinde göğüs duvarı hareketlerinde kısıtlılık ve akciğer fonksiyonlarının azaldığı görülmektedir. Bu çalışmanın sonucunda, hastaların klinik yakınmaları, fonksiyonel performansları ve akciğer kapasiteleri arasında ilişki tespit ettik. Hastalığın erken dönemlerinde klinik parametreler kadar akciğer kapasitelerinin de yakın takipte tutulması ve özellikle tedavi seçeneklerinden egzersiz tedavisinin tüm omurga yanında aynı oranda göğüs hareketlerini de içerecek şekilde planlanması gerekmektedir.

Çıkar Çatışması
Yazarlar herhangi bir çıkar çatışmasının söz konusu olmadığını bildirmişlerdir.

Kaynaklar

1. Seçkin Ü, Bölükbaşı N, Gürsel G, Eröz S, Sepici V, Ekim N. Relationship between pulmonary function and exercise tolerance in patients with ankylosing spondylitis. Clin Exp Rheumatol 2000; 18: 503-6.
2. El Maghraoui A, Bensabbah R, Bahiri R, Baza A, Guedira N, Hajjaj-Hassouni N. Cervical spine involvement in ankylosing spondylitis. Clin Rheum 2003; 22: 94-8.
3. Fisher LR, Crawley MID, Holgate ST. Relation between chest expansion, pulmonary function, and exercise tolerance in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 1990; 49: 921-5.
4. Hillerdal G. Ankylosing spondylitis lung disease is an underdiagnosed entity? Eur J Respir Dis 1983; 64: 437-41.
5. Rosenow EC, Strimlan CV, Muhm JR, Ferguson RH. Pleuropulmonary manifestations of ankylosing spondylitis. Mayo Clin Proc 1977; 52: 641-9.
6. Fenlon HM, Casserly I, Sant SM, Breatnach E. Plain radiographs and thoracic high-resolution CT in patients with ankylosing spondylitis. Am J Roentgenol 1997; 168:1067-72.
7. Senocak O, Manisali M, Ozaksoy D, Sevinç C, Akalin E. Lung parenchyma changes in ankylosing spondylitis: demonstration with high resolution CT and correlation with disease duration. Eur J Radiol 2003; 45:117-22.
8. Sampaio-Barros PD, Cerqueira EM, Rezende SM, Maedal L, Conde RA, Zanardi VA, et al. Pulmonary involvement in ankylosing spondylitis. Clin Rheumatol 2007; 26:225-30.
9. Ozer HT, Sarpel T, Gulek B, Alparslan ZN, Erken E. The Turkish version of the Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index: reliability and validity. Clin Rheumatol 2005; 24:123-8.
10. Yanik B, Gursel YK, Kutlay S, Ay S, Elhan AH. Adaptation of the Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index to the Turkish population its reliability and validity: functional assessment in AS. Clin Rheumatol 2005; 24:41-7.
11. Quanjer PH, Tammaling GJ, Cotes JE. Lung volumes and forced respiratory flows: Report of the working party on standardization of lung function tests; European Community for Steel and Coal official statement of the European Respiratory Society. Eur Respir J 1993; 6: 5-40.
12. Feltelius N, Hedenstrom H, Hillerdal G, Hallgren R. Pulmonary involvement in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 1986; 45: 736-40.
13. Vanderschueren D, Decramer M, VandenDaele P, Dequeker J. Pulmonary function and maximal transrespiratory pressures in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 1989; 48:632-5.
14. Cerrahoğlu L, Unlu Z, Can M, Goktan C, Çelik P. Lumbar stifness but not thoracic radiographic changes relate to alteration of lung function tests in ankylosing spondylitis. Clin Rheumatol 2002; 21: 275-9.
15. Dincer U, Cakar E, Kıralp MZ, Bozkanat E, Kılac H, Dursun H. Pulmonary effects of ankylosing spondylitis and its impact on functionality and quality of life. Tohoku J Exp Med 2007; 212: 423-30.
16. Şahin G, Çalikoğlu M, Özge C, Incel N, Bıcer A, Ulubas B, et al. Respiratory muscle strength but not BASFI score relates to diminished chest expansion in ankylosing spondylitis. Clin Rheumatol 2004; 26: 225-30.
17. El Maghraoui A, Chaouirs S, Abid A, Bezza A, Tabache F, Achemlal L, et al. Lung finding on throcic highresolution computed tomography in patients with ankylosing spondylitis correlations with disease duration, clinical findings and pulmonary function testing. Clin Rheumatol 2004; 23: 123-8.
18. Ward M, Weisman MH, Davis JC, Reveille JD. Risk factors for functional limitations in patients with long-standing ankylosing spondylitis. Arthritis Care Res 2005; 5: 710-7.