Romatoid Artritli Hastalarda Metabolik Sendrom

Özet

Amaç: Romatoid artritli (RA) hastalarda, metabolik sendrom (MS) sıklığını, MS komponentlerini araştırmak ve MS ile fonksiyonel durum arasındaki ilişkiyi incelemek.

Yöntem ve Gereçler: Çalışmaya 71 RA hastası ve 67 kontrol vakası alınmıştır. RA tanısı American College of Rheumatology (ACR) kriterlerine göre, MS tanısı da American Medical Association Summary of the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Report (NCEP ATP III) tanı kritelerine uygun olarak konulmuştur. Fonksiyonel durumları Steinbrocker fonksiyonel sınıflamasına göre yapılmıştır.

Bulgular: Romatoid artritli hasta grubunda MS sıklığı %28.4 kontrol grubunda ise %16.0 olarak saptanmış ve gruplar arasında istatistiksel farklılık saptanmamıştır. RA'lı vakaların %93'ü Steinbrocker fonksiyonel sınıflamasına göre evre 1 veya 2'de bulunuyordu. RA'lı hastalarda sistolik tansiyon ve trigliserid değerleri anlamlı olarak yüksek saptanmıştır. Diğer MS bileşenleri arasında farklılık bulunmamıştır. Kortikosteroid kullanan hastalarda kan şekeri ve sedimantasyon değerleri daha yüksek olmasına rağmen MS sıklığında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

Sonuç: Romatoid artritli hastalarda trigliserid ve sistolik tansiyon değerleri artmış olmasına rağmen MS sıklığında istatistiksel olarak artış saptanmamıştır. RA' lı hastaların fonksiyonel durumunda kötüleşme ile MS sıklığı arasında pozitif ilişki bulunmuştur. (Turk J Rheumatol 2009; 24: 202-5)

Giriş

Romatoid artrit, periferik eklemlerde kronik eroziv sinovitle karakterize sistemik inflamatuvar bir hastalıktır[1]. RA'da genel populasyona göre mortalitede 0,9-3 kat artış vardır[2]. Mortalitedeki artışın en önemli nedeni ise aterosklerozise bağlı olarak gelişen kardiyovasküler olaylardır[3-5]. Ölüm hastaların yaklaşık %30-50'sinde kardiyovasküler olaylar nedeni ile olmaktadır. Bazı yazarlar tarafından RA'nın ekstaartiküler manifestasyonu olarak kabul edilen aterosklerozis[4-6] gelişimine klasik kardiyovasküler risk faktörleri (dislipidemi, sigara, cinsiyet, yaş, hipertansiyon) ve inflamatuar risk faktörleri (CRP, IL1, IL6, TNFα) katkıda bulunmaktadır[7,8].

Metabolik sendromda subklinik inflamasyon, dislipidemi, hipertansiyon, bozulmuş glukoz toleransı, bel çevresinde artış, HDL kolesterolde azalma, insülin rezistansı ile ilişkili olan kardiyovasküler mortalite ve morbiditede artışa neden olan toplumda sık gözlenen bir tablodur[9]. Ateroskleroza eğilimi arttıran MS'nin RA'lı hastalarda gelişen ateroskleroza katkıda bulunabileceği düşünülebilir. Ancak çalışmalarda RA'li hastalarda MS sıklığı ve bileşenleriyle ilgili farklı sonuçlar yayınlanmaktadır. Biz de son dönemde önemi giderek artan ve kardiyovasküler hastalıklar için risk faktörlerini içeren MS'nin RA'lı hastalardaki sıklığını, metabolik sendrom komponentlerini araştırmak ve MS ile fonksiyonel durum arasındaki ilişkiyi incelemek amacıyla bu çalışmayı planladık.

Hastalar ve Yöntemler

Çalışmaya Mayıs 2006-Aralık 2007 tarihleri arasında hastanemizde yatarak tedavi gören veya polikliniğimize ayaktan başvuran American College of Rheumatology (ACR) kriterlerine göre RA tanısı alan 71 hasta alındı. Kontrol grubu benzer yaş grubunda romatoid artriti ve ankilozan spondilit, Reiter hastalığı, psöriatik artrit gibi inflamatuar hastalığı olmayan polikliniğimize ayaktan başvuran 67 vaka ile oluşturuldu. Hastalara çalışma hakkında bilgi verildi, onam formları imzalatıldı ve çalışma hastanemiz etik kurulunca onaylandı. Çalışmaya alınan hastalara özgeçmiş, soygeçmiş ve ilaç kullanımı ile ilgili standart bir anket uygulandı. Hastalık süreleri, Steinbrocker fonksiyonel sınıflamaları, romatoid faktör, sedimentasyon, CRP düzeyleri, ilaç kullanımları kaydedildi. Çalışmaya alınan vakalardan HDL kolesterol, trigliserid, açlık kan şekeri için en az sekiz saatlik açlıktan sonra açlık venöz kan örnekleri alındı. Fizik muayenelerine ek olarak bel çevresi ölçümü (kişi ayakta dururken, alt kaburga sınırından sonraki belin en ince yerinden, sabit gerilimli, destekli mezura ile ve hastanın bu bölgesi çıplakken) yapıldı. Kan basıncı ölçümleri sabah saat 08-11 arasında kişiler sırtı destekli, dik şekilde otururken, sağ koldan, civalı tansiyon aleti ile yapıldı. Ölçüm öncesi vakalar en az 10 dakika istirahat etti ve 30 dakika içinde sigara ve kafein (kahve, kola) almaları engellendi. MS tanısı, Ulusal Kolesterol Eğitim Programı (American Medical Association Summary of the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Report) kriterlerine göre konuldu[9]. Aşağıda belirtilen risk faktörlerinden 3 ya da daha fazlasına sahip olan hastalar metabolik sendrom tanısı aldılar. Bel çevresi; kadın >88 cm, erkek >102 cm, trigliserid ≥150 mg/dl, HDL kolesterol; kadın <50 mg/dl, erkek <40 mg/dl, kan basıncı ≥130/85 mmHg, açlık kan şekeri ≥110 mg/dl.

Çalışmanın istatistiksel analizi SPSS 12.0 paket programında yapıldı. Tanımlayıcı istatistikler; sürekli değişkenler ortalama ± standart sapma, sürekli olmayan değişkenler ortanca (minimum-maksimum) ve kategorik değişkenler % şeklinde gösterildi. Grup ortalamalarını birbiri ile karşılaştırmak için Student's t testi kullanıldı. Kategorik değişkenleri karşılaştırmak için χ² testi kullanıldı. Grup sayısı 5'in altında olan kategorik değişkenleri karşılaştırmada Fisher's exact testi kullanıldı. Steinbrocker evresi ve metabolik sendrom bulunması arasındaki korelasyon Spearman's korelasyon testi ile değerlendirildi. p<0.05 ise anlamlı olarak kabul edildi.

Bulgular

Çalışmaya 71 RA hastası ve 67 kontrol alındı. Hasta grubunda ortalama yaş 51.4±11.5, kontrol grubunda ise 49.8±7.1 olarak saptandı. Hasta grubunun %85.0'i, kontrol grubunun ise %85.1'i kadınlardan oluşuyordu. Hasta ve kontrol grubu arasında yaş, cinsiyet açısından farklılık saptanmadı. Hasta grubunda MS sıklığı %28.4 (20/71), kontrol grubunda ise %16.0 (11/67) olarak saptandı. MS, RA'lı hastalarda daha sık olmasına rağmen fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.09). MS parametrelerinden sistolik arteriyel tansiyon ve trigliserid değerleri kontrol grubuna göre istatistiksel olarak daha yüksek saptandı. Diğer MS komponentlerinin sıklıkları arasında istatistiksel fark saptanmadı. Hasta ve kontrol grubuna ait demografik bilgiler Tablo 1'de, metabolik sendrom bileşenleri ve labaratuvar verileri Tablo 2'de verilmiştir.

Tablo 1. Demografik veriler

Tablo 2. Laboratuvar verileri

Hastalar Steinbrocker fonksiyonel evrelemesine göre 4 gruba ayrıldı. Evre 1'de 46 (% 64.8), evre 2'de 20 (%28.2), evre 3'de de beş (%7.0) hasta bulunuyordu. Evre 1 ‘deki hastaların %17.4'sinde (n=8), evre 2'deki hastaların % 40.0'ında (n=8), evre 3'deki hastaların ise %80.0'ında (n=4) MS saptandı. Evre ile MS bulunması arasında pozitif korelasyon saptandı (r=0.381, p=0.01).

Metabolik sendromu olan ve olmayan RA'lı hastalar 2 gruba ayrılarak sedimentasyon, CRP, RF pozitifliği, hastalık süresi ve ilaç kullanım sıklıkları açısından farklılıklar incelendi (Tablo 3). MS'li hasta grubunda sedimentasyon, CRP, hastalık süresi daha fazla olmasına rağmen fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Çalışmaya aldığımız hastaların %80.3'ü metotreksat, %4.3'ü leflunamid, %54.9'u kortikosteroid, %27.5'i klorokin, %18.0'i sulfosalazin, %4.3'ü biyolojik ajan almakta idi. Kortikosteroid alan hastalarda açlık kan şekeri 103.6±47.8 (mg/dl) almayanlarda ise 86.6±8 idi (p=0.03). Sulfosalazin kullanlarda HDL 59.0±16.5 mg/dl, kullanmayanlarda 47.1±11.9 mg / dl (p=0.004) saptandı. Diğer ilaç kullanımları ile MS bileşenleri arasında bağlantı saptanmadı.

Tablo 3. MS pozitif ve negatif hasta grublarındaki veriler

Tartışma

Romatoid artritli hastalarda metabolik sendrom ve komponentlerinin sıklığını ve fonksiyonel evreye etkisini araştırdığımız çalışmamızda metabolik sendrom sıklığında artışta istatistiksel anlamlı farklılık saptamadık. Metabolik sendrom komponentlerinden ise sistolik arteriyel tansiyon ve trigliserid düzeyleri RA'lı hasta grubunda kontrol grubuna göre istatistiksel anlamlı olarak daha yüksek bulduk.

Romatoid artritli hastalarda MS sıklığı %18.7-44 olarak bulunmaktadır[10-12]. Çalışmamızda ise RA'lı hastalarda MS sıklığı %28.4 olarak bulundu. RA'lı hastalardaki MS sıklıkları hastaların fonksiyonel evrelerine ve RA'nın süresine, hastaların yaşlarına bağlı olarak değişmektedir. Crung ve arkadaşlarının[10] 154 RA'lı hasta (88 erken RA, 66 geç RA) ile yaptığı çalışmada erken dönem ve fonksiyonel durumu iyi hastalarda MS sıklığı %30, geç dönem RA'lı ve fonksiyonel durumu daha kötü olan hastalarda ise MS sıklığı %42 olarak bulunmuştur. Çalışmamızda MS sıklığının %28.4 gibi daha düşük oranlarda çıkması muhtemelen hastalarımızın %93'ünün Streinbroker fonksiyonel skalasına göre evre 1 ve 2 düzeylerinde olması, dolayısıyla iyi fonksiyonel evreye sahip olmalarına bağlı olabilir. Çalışmamızda RA'lı hastalar fonksiyonel evrelerine göre gruplandırıldıklarında evre 1‘deki hastaların %17.4'sinde, evre 2'deki hastaların %40.0'ında, evre 3'deki hastaların ise %80.0'ında MS saptandı. Evre ile MS bulunması arasında pozitif korelasyon mevcuttu.

Çalışmamızda sistolik arteriyel tansiyon değerlerini kontrol grubuna daha yüksek tespit ettik. Daha önce yapılan çalışmalarda sistolik, diastolik veya her iki tansiyon arteriyel değerlerinde yükseklik tespit edilmiştir[13,14]. RA' lı hastalarda hipertansiyon özellikle, RA başladıktan sonra ortaya çıkmaktadır. Bunun tedavide kullanılan nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlara bağlı olabileceği vurgulanmıştır[15].

Dislipidemi RA'li hastalarda önemli bir problemdir. RA'lı hastalarda LDL kolesterol, trigliserid düzeylerinde artış, HDL düzeylerinde azalma olabilir[16,17]. Bununla birlikte RA tedavisinde kullanılan antiromatizmal ilaç kombinasyonlarının lipit profilini olumlu etkilediğini ve HDL kolesterol düzeyini arttırdığını gösteren çalışmalar da vardır[18]. Biz RA'lı hastalarda HDL ve LDL kolesterol düzeyleri açısından farklılık saptamadık. Trigliserid düzeylerini ise RA'lı hastalarda istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulduk.

Tedavide kullanılan ilaçların MS üzerine farklı etkileri bulunmaktadır. Kortikosteroidlerin diabetejenik ve insülin rezistansını artırıcı etkileri vardır. Aynı zamanda inflamasyonda azalma yaparak insülin duyarlılığınında artmaya da neden olur. İnfliksimabın hastalık aktivitesinde azalma, insülin rezistansında ve endotelyal fonksiyonlarında düzelme yaptığı saptanmıştır[19-21]. Antimalaryal ilaçların total kolesterol, LDL kolesterol, IL 6 seviyelerinde azalma yaptığı[22], klorokin, sulfasalazin metotreksat kombinasyonlarının lipid profilini olumlu etkilediği ve HDL kolesterol düzeylerinde artış yaptığı saptanmıştır[18]. Biz de sulfasalazin kullanan hastalarda HDL kolesterol, kortikosteroid kullanan hastalarda açlık kan glukozu düzeyleri yüksek bulduk.

Metabolik sendrom komponentlerinden biri kan şekeri yüksekliği ve bununla ilişkili olarak insülin rezistansıdır. Biz kortikosteroid kullanan hastalar dışında AKŞ değerleri açısıdan gruplar arasında farklılık saptamadık. RA'da MS sıklığı ve insülin rezistansının değerlendirildiği bir çalışmada MS sıklığının artmadığı ancak insülin rezistansının ve karotid arter intima media kalınlığının arttığı saptanmıştır[23].

Sonuç olarak; RA'lı hastalarda trigliserid ve sistolik tansiyon değerleri artmış olmasına rağmen MS sıklığında artış saptanmamıştır. Ancak fonksiyonel durumu kötü olan hastalarda MS sıklığı anlamlı olarak yüksek bulunmaktadır. MS'nin RA'daki rolünü daha iyi açıklayabilmek için büyük vaka sayıları ile yapılacak prospektif çalışmalara gereksinim vardır.

Çıkar Çatışması
Yazarlar herhangi bir çıkar çatışmasının söz konusu olmadığını bildirmişlerdir.

Kaynaklar

1. Wolfe F. Comparative usefulness of C-reaktive protein end erythrocyte sedimentation rate in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1997; 24: 1477-85
2. Van Doornum S, McColl G, Wicks IP. Accelerated atherosclerosis: an extraarticular feature of rheumatoid arthritis? Arthritis Rheum 2002; 46: 862-73.
3. Boers M, Dijkmans B, Gabriel S, Maradit-Kremers H, O\'Dell J, Pincus T. Making an impact on mortality in rheumatoid arthritis: targeting cardiovascular comorbidity. Arthritis Rheum 2004; 50: 1734-9.
4. Maradit-Kremers H, Nicola PJ, Crowson CS, Ballman KV, Gabriel SE. Cardiovascular death in rheumatoid arthritis: a population-based study. Arthritis Rheum 2005; 52: 722-32.
5. Giles JT, Post W, Blumenthal RS, Bathon JM.Therapy Insight: managing cardiovascular risk in patients with rheumatoid arthritis. Nat Clin Pract Rheumatol 2006; 2: 320-9.
6. Gerli R, Sherer Y, Vaudo G, Schillaci G, Gilburd B, Giordano A, et al. Early atherosclerosis in rheumatoid arthritis: effects of smoking on thickness of the carotid artery intima media. Ann N Y Acad Sci 2005; 1051: 281-90.
7. Del Rincón ID, Williams K, Stern MP, Freeman GL, Escalante A. High incidence of cardiovascular events in a rheumatoid arthritis cohort not explained by traditional cardiac risk factors. Arthritis Rheum 2001; 44: 2737-45.
8. Solomon DH, Karlson EW, Rimm EB, Cannuscio CC, Mandl LA, Manson JE, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in women diagnosed with rheumatoid arthritis.Circulation 2003; 107: 1303-7.
9. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: 2486-97.
10. Chung CP, Oeser A, Solus JF, Avalos I, Gebretsadik T, Shintani A, et al. Prevalence of the metabolic syndrome is increased in rheumatoid arthritis and is associated with coronary atherosclerosis. Atherosclerosis 2007; 29.
11. Karvounaris SA, Sidiropoulos PI, Papadakis JA, Spanakis EK, Bertsias GK, Kritikos HD, et al.Metabolic syndrome is common among middle-to-older aged Mediterranean patients with rheumatoid arthritis and correlates with disease activity: a retrospective, cross-sectional, controlled, study Ann Rheum Dis 2007; 66: 28-33.
12. Zonana-Nacach A, Santana-Sahagún E, Jiménez-Balderas FJ, Camargo-Coronel A. Prevalence and factors associated with metabolic syndrome in patients with rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus. J Clin Rheumatol 2008; 14: 74-7.
13. McEntegart A, Capell HA, Creran D, Rumley A, Woodward M, Lowe GD. Cardiovascular risk factors, including thrombotic variables, in a population with rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 2001; 40: 640-4.
14. Alkaabi JK, Ho M, Levison R, Pullar T, Belch JJ Rheumatoid arthritis and macrovascular disease. Rheumatology (Oxford). 2003; 42: 292-7.
15. Kroot EJ, van Gestel AM, Swinkels HL, Albers MM, van de Putte LB, van Riel PL. Chronic comorbidity in patients with early rheumatoid arthritis: a descriptive study. J Rheumatol 2001; 28: 1511-7.
16. Hurt-Camejo E, Paredes S, Masana L, Camejo G, Sartipy P, Rosengren B, et al. Elevated levels of small, low-density lipoprotein with high affinity for arterial matrix components in patients with rheumatoid arthritis: possible contribution of phospholipase A2 to this atherogenic profile. Arthritis Rheum 2001; 44: 2761-7.
17. Dursunoğlu D, Evrengül H, Polat B, Tanrıverdi H, Çobankaya V, Kaftan A, et al. Lp (a) lipoprotein and lipids in patients with rheumatoid arthritis: srum levels and relationship to inflammation. Rheumatol İnt 2005; 25: 241-5.
18. Munro R, Morrison E, McDonald AG, Hunter JA, Madhok R, Capell HA. Effect of disease modifying agents on the lipid profiles of patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1997; 56: 374-7.
19. Hürlimann D, Forster A, Noll G, Enseleit F, Chenevard R, Distler O, et al. Anti-tumor necrosis factor-alpha treatment improves endothelial function in patients with rheumatoid arthritis. Circulation 2002; 106: 2184-7.
20. Gonzalez-Juanatey C, Testa A, Garcia-Castelo A, Garcia- Porrua C, Llorca J, Gonzalez-Gay MA. Active but transient improvement of endothelial function in rheumatoid arthritis patients undergoing long-term treatment with anti-tumor necrosis factor alpha antibody. Arthritis Rheum. 2004; 51: 447-50.
21. Gonzalez-Juanatey C, Gonzalez-Gay MA.Long-term rheumatoid arthritis and endothelial dysfunction. Atherosclerosis 2004; 176: 197-8.
22. Wallace DJ, Linker-Israeli M, Metzger AL, Stecher VJ. The relevance of antimalarial therapy with regard to thrombosis, hypercholesterolemia and cytokines in SLE. Lupus 1993; 2 Suppl 1: S13-5.
23. La Montagna G, Cacciapuoti F, Buono R, Manzella D, Mennillo GA, Arciello A,et al. Insulin resistance is an independent risk factor for atherosclerosis in rheumatoid arthritis. Diab Vasc Dis Res 2007; 4: 130-5.